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작성일 : 13-07-14 22:15

상악동 거상술

글쓴이 : dentalnews (123.♡.111.164)

상악동거상술 - 김수관

상악동거상술 1

조선대학교 치과대학 김 수관 교수

골유착의 개념이 확립되면서 예지성이 높은 임프란트 치료가 우리들의 일상생활에 보급되기 시작했다. 흔히 임프란트는 상악 구치부에서는 성공률이 낮은 것으로 보고되고 있다. 이는 조기 치아상실로 치조골이 흡수나 퇴축되어 상악동의 확장이 악화되거나 상악동의 하연이 낮아져 있는 상태로 상악동의 용적이 증가하여 흡수된 경우에는 상악 후방구치 치조부가 상악동에 근접하게 된다. 무치악 상태의 상악 구치부는 치조제와 상악동 기저부의 양 방향에서 생리적인 골흡수가 진행되므로 다른 부위와 비교하였을 때 골량이 절대적으로 부족한 경우가 많다. 또한 이 부위는 하악골에 비교하여 골질이 현저하게 약하므로 임프란트가 식립될 수 있는 유효 골높이가 부족하면 통상적인 방법으로 임프란트를 성공시키기 어려우므로 골이식술을 통해 임프란트의 식립이 가능하도록 해야 한다.
임프란트 식립에 관해서는 상악 구치부의 해부학적 제약이 상악동에 있기 때문에 상악동점막을 동저(洞底)보다 올려서 자가골 이식을 시행하는 방법이 Boyne와 James에 의해 1980년대에 처음 소개되었고, 그 이후 Tatum, Wood와 Moore에 의해 변형되어 사용되고 있다. 많은 문헌들에서 이 술식을 지지하고，높은 성공율, 적은 합병증이 보고되고 있다.
상악동 골이식술은 골절개 방법의 발전, 인공골, 흡수성막, BMP, 혈소판함유 혈장, 임프란트 표면구조의 개량 등으로 인하여 보다 확산되고 있다. 상악동 거상술의 예측가능한 결과들이 보고되고 있으며, 임프란트의 성공은 골의 골유착능과 비례한다.

서론

골유착 임프란트가 소개되어 40여년이 지나면서 상실된 치아의 수복방법으로 임프란트는 확실한 방법의 하나로 사용되고 있는 현실이지만, 치아상실 후에 나타나는 구강내 경조직 및 연조직의 다양한 변화로 사용 범위에 아직도 많은 제약을 완전히 극복하지는 못하고 있는 실정이다.
임프란트 치료는 Branemark에 의해 발견된 골유착(osseointegration)의 개념이 확립되면서 일상생활에 보급되기 시작했다.
Branemark에 의한 골유착의 발견에 대한 기원은 이미 널리 알려진 대로 1952년에 조직의 미소(微小)순환계의 연구과정에서 토끼의 경골에 식립한 순수한 티타늄이 골조직과 단단히 결합한 것을 우연히 발견한 것이 계기가 되었다. 이는 생체적합성이 높은 순수한 티타늄을 인공치근 재료로서 응용하는 연구가 기폭제가 되었다. 그 후 골유착된 임프란트의 임상응용이 개시되면서 오늘날까지 장기적으로 추적한 수많은 과학적 자료와 높은 임상 성적이 보고되고 있다.
성공적인 임프란트 치료를 위해서 여러 전제조건들이 필요하지만 저작압을 지탱할 수 있는 충분한 치조골의 양과 골질은 임프란트 수술에 매우 중요한 고려사항이다.

상악동 거상술의 정의

상악동 거상술은 상악동 점막을 동저부에서 박리, 거상해서 점막거상에 의해 만들어진 빈틈에 이식재를 전색(塡塞)함으로서 상악동 기저부의 위치를 올리는 방법을 일컫는다. <상악동저거상술>, <상악동저골이식술>, <상악동저증대술>, 영어로는 , , , , 의 용어가 혼용되어 사용되고 있다.
조기 치아상실로 치조골이 흡수나 퇴축되어 상악동의 확장이 악화되거나 상악동의 하연이 낮아져 있는 상태로 상악동의 용적이 증가하여 흡수된 경우에는 상악 후방 구치 치조부가 상악동에 근접하게 된다. 무치악 상태의 상악 구치부는 치조제와 상악동 기저부의 양 방향에서 생리적인 골흡수가 진행되므로 다른 부위와 비교하였을 때 골량이 절대적으로 부족한 경우가 많다. 또한 이 부위는 하악골에 비교하여 골질이 현저하게 약하므로 임프란트가 식립될 수 있는 유효 골높이가 부족하면 통상적인 방법으로 임프란트를 성공시키기 어려우므로 골이식술을 통해 임프란트의 식립이 가능하도록 해야 한다.
즉 불량한 상악골 구치부에서 치조골의 흡수나 상악동이 하방으로 처지는 상악동의 함기화(pneumatization) 등에 의해 잔존 치조골의 양이 부족한 경우에 각각의 증례에 따라 상악동 거상술(sinus elevation or lift), socket elevation, 그리고 여러 가지 골 이식술 등을 사용한다. 즉 골질이 좋지 못하거나 치조제의 폭이 충분히 넓지 못한 경우, 그리고 상악동과의 거리가 짧은 상악 구치부의 경우에는 bone graft, ridge splitting procedure, window technique을 이용한 sinus grafting procedure 등을 병행해야 한다.
상악동 골이식(sinus graft)은 확장된 상악동에 자가골, 동종골, 혹은 합성골 등을 단독 또는 복합적으로 이식해 주는 술식으로, 골은 주로 외측벽에 접근로(window)를 형성하여 이식한다. 골이식의 결과가 양호할 뿐만 아니라 얻어지는 골량이 많기 때문에 심하게 위축되어 다른 대안이 없는 상악 후방부위에 임프란트를 매식하고자 할 때 우선적으로 선택할 수 있는 방법이다. 상악동 내부를 직접 보면서 수술하므로 점막 손상 등에 적극적으로 대처할 수 있다는 장점이 있지만, 수술이 광범위해지고 상악동이 개방된다는 점에서 부담스러울 수 있다.
socket elelvation은 잔존 치조골의 양이 어느 정도 충분하여 임프란트의 매식 후 초기 고정을 얻을 수 있는 경우 비교적 간단하게 이용될 수 있으나 잔존 치조골의 양이 6mm 이하로 너무 작거나 초기 안정을 적절하게 얻을 수 없는 경우에는 이용되기 어려운 단점이 있다.
상악 구치부 결손 증례 중 상악동의 함기공동의 증대로 인한 상악골 치조부의 뼈 고경이 불충분한 경우에는 상악동 점막을 올린 다음 장골능에서 채취한 자가골을 이식하는 방법이 고안되었다. 이 방법은 장골능의 자가골뿐만 아니라 구강내 접근에 의한 악골 또는 수산화인회석, 동결건조골 등을 이식재로 사용하고 있다. 장골능에서 뼈를 채취하는 이유는 충분한 양의 뼈 채취가 가능하기 때문이다. 하지만 이 방법은 통상적인 전신마취와 입원치료가 필요하고 피부를 절개, 봉합선의 흔적이 남는 등 환자에게 육체적 내지는 정신적인 부담이 크기 때문에 치아 결손부의 보철 방법으로 골유착된 임프란트 치료를 시술받기 위해 장골능에서 뼈를 채취하는 것을 희망하는 환자는 적다. 또한 시술자도 입원시설을 갖추지 못한 진료실에서 장골채취를 하기가 어려우므로 환자의 부담을 덜어주는 한편 수술을 간단하게 할 목적으로 구강내 접근에 의한 악골 이부의 자가골 채취를 선택한다. 장골 채취법과는 달리 환자의 부담이 상당히 줄어들고 수술방식이 간편해서 외래 진료실에서도 시행할 수 있기 때문에 현재는 상악동 거상술에 대한 대부분이 이부로부터의 골채취를 시행하고 있다.

상악동 거상술을 위한 진단과 치료계획

임프란트 식립시 상악 구치부는 많은 임상가들을 난처하게 하는 데, 이는 대개 IV형 골질과 치조골 흡수로 인한 부족한 골량 때문이다. 그 결과 치조골의 퇴축과 이를 보상하기 위한 상악동 함기화(pneumatization)로 상악동과 치조점막 사이가 1mm도 안되는 경우도 볼 수 있으며, 또한 골이식을 위한 악간 간격이 부족한 경우도 흔히 접하게 된다.
상악동 거상술의 적용 시에는 환자의 전신적 또는 국소적인 진료를 충분하게 시행해야 한다. 우선 상담을 통해 환자의 주된 증상 및 요구를 파악함과 더불어 상악동 거상술과 골유착된 임프란트 치료법을 이해할 필요가 있다. 이식재에 대해서는 자가골 채취의 필요성과 채취 부위, 기타 골보전재에 관해 설명한다. 이와 동시에 당연한 것이지만 의치나 bridge 등 기타 치료법이 가능한 경우, 즉 치료법에 선택의 여지가 있을 경우에는 각각 치료법의 장·단점, 발생가능성한 우발증 또는 이미 보고된 자료 등에 대해서도 환자에게 설명함으로서 환자에게 선택할 권리를 부여하는 것도 중요하다. 그리고 환자의 전신적/국소적인 기왕력, 현재 상태 등을 진찰하고 전신적/국소적인 진료를 시행한다. 또한 방사선 사진, 진단용 모델, 진단용 wax up 등을 이용한 진료를 하고 상악동 거상술과 골유착된 임프란트 치료법의 적부를 판단한 후 구체적인 치료계획을 세운다.

술전 계획과 평가

상악 무치악 환자의 임프란트 시술은 다양한 치료계획 요인들에 의해 결정되며, 다음과 같은 결정 요인들이 포함된다.
1. 환자의 전신건강 상태
2. 보철물의 구개측 장치 제거, 저작시 안정성, 혹은 고정성 보철물의 요구와 같은 환자가 추구하는 목표
3. 연조직 형태 재건을 위해 acrylic resin 사용과 같은 심미적 요구
4. 상악 전치부와 구치부 골의 유용성
5. 경제적 고려
6. 결손부의 골이식술에 대한 환자의 동의 및 공여부 합병증에 대한 고려

외과용 형판의 제작

상악 구치부 임프란트 식립시 안내 역할을 하는 외과용 형판 제작을 위해 2가지 방법이 유용하다. 하나는 환자의 가철성 국소 의치를 이용하는 방법이고, 다른 하나는 새로운 진단용 외과용 형판을 이용하는 것이다.
환자들은 임시 또는 장기간 사용해 왔던 가철성 보철물을 가지고 있는 경우가 있다. 교합관계가 적절하고 치아들이 계획했던 보철물의 해부학적 형태와 유사하다면, 가철성 보철물을 스텐트를 위한 형판으로 사용할 수 있다. 구강내 가철성 보철물을 장착한 상태와 장착하지 않은 상태에서 2가지 인상 채득을 실시한 후 석고 모델 상에서 얇은 plastic vacuform을 만든다. vacuform을 모델에서 제거하고 잔존치 전체에 맞도록 다듬는다. 외과용 형판의 일부를 제거하여 임프란트가 식립될 위치를 직접 봄으로써, 사면(embrasure)이 아닌 치아 위치에 임프란트가 식립될 수 있도록 한다. 더 견고한 외과용 형판이 필요하다면 아크릴 레진을 치아부위의 빈 공간내에 보강할 수 있다.
진단용 모델을 교합기에 마운팅하고, 모델 상에서 왁스업을 시행한다. 기공실에서 잔존치아의 아크릴 overlay을 이용하여 치아들의 아크릴 복제를 제작한다. 임프란트 위치를 결정하고, 아크릴 부분에 pilot hole을 만든다. 얇고, 투명한 vacuform이 모델 상에서 만들어지고, 치아의 위치와 잔존골의 방향을 볼 수 있다.
만약 골의 위치와 상악 치아 중심와와의 관계에 대한 의심이 있으면 컴퓨터단층촬영을 사용할 수 있다. 스텐트 상에서 방사선 불투과성 물질인 barium sulfate(30% 무게비)를 함유한 투명 레진을 포함한 투명 vacuform을 치아 위치에 채우고 컴퓨터단층촬영을 촬영하여 방사선 불투과상을 얻으면 진단에 도움이 된다. 30% 이상의 barium sulfate가 사용되었을 때, 치아 형태는 분필 색깔을 나타낸다. 20% 이하가 사용되면 치아 형태는 방사선 불투과성의 성질을 일부 상실한다. 컴퓨터단층촬영 또는 복잡한 움직임의 tomography는 횡단면 상을 통해 계획한 수복물과 골의 관계를 적절히 평가할 수 있다. 이러한 방법에 의해 나타난 정보는 상악동 상방의 골 높이, 계획된 치관의 작업측 교두와 중심와와 관련하여 유용한 골양, 방사선의 질에 따른 치밀골 밀도와 관련하여 골질의 정도를 결정하는 데 유용하다.

컴퓨터단층촬영에 의한 골 밀도의 판정

D1 : > 1250 Hounsfield units
D2 : 850-1250 Hounsfield units
D3 : 350-850 Hounsfield units
D4 : 150-350 Hounsfield units
D5 : < 150 Hounsfield units

치료계획

진단용 자료를 근거로 상악동 측벽에 형성한 골문의 위치와 형태, 상악동 점막의 거상범위와 거상량, 또한 나중의 임프란트의 식립 위치, 식립 각도, 수량을 계획한다. 먼저 파노라마 사진과 종래형 단층 방사선사진 및 컴퓨터단층촬영로 상악동의 형태를 3차원적으로 파악한다. 그 후 치아 결손부에 필요한 임프란트의 식립 수량과 위치를 계획하고 임프란트 식립을 위해 상악동 점막의 거상 범위와 거상량을 계획한다.
거상량을 계획하면 그에 필요한 이식골량을 추측한다. 香月씨 등은 상악동저에의 골이식에 의한 거상량과 이에 필요한 골량과의 관계를 컴퓨터단층촬영상에서 산출했다. 이에 따르면 상악동 전체의 용적은 약 13~15 cc이고, 상악동저 거상량과 필요한 이식골과의 관계는 5㎜ 거상을 위해서는 0.69±0.46 cc의 뼈가, 10㎜ 거상을 위해서는 1.9±0.82 cc의 뼈가, 15㎜ 거상을 위해서는 4.01±1.41 cc의 뼈가, 20㎜ 거상을 위해서는 6.14±1.75 cc의 뼈가 필요하다고 하였다(표 2-1). 나중에 서술하겠지만 이부에서는 3~4 cc의 뼈를 채취할 수 있다. 따라서 계산상으로는 이부에서 채취된 뼈에 의한 편측 이식 증례에서는 상악동저를 약 15㎜까지 거상시킬 수 있고, 양측 증례에서는 약 10㎜까지 거상시킬 수 있다.
또한 임프란트 식립을 위한 골고경은 이러한 거상량에 잔존하는 치조부의 고경이 추가된다. 결손치의 수가 적고 근·원심적인 거상범위가 적은 증례에서는 그 이상의 거상량도 기대할 수 있다. 다만 상악동의 용적은 개인차가 크기 때문에 결손 치아수가 많은 양측 상악동 거상술 증례에서 상악동의 용적이 클 경우에는 이부에서의 골채취로는 충분한 양을 얻을 수 없는 경우가 있다. 상악동 점막 거상범위를 토대로 상악동 측벽에 만든 골문의 위치와 외형을 결정한다. 골문 형성의 삭제 부위에 관해서는 종래형 단층 방사선사진이나 컴퓨터단층촬영을 이용해 측벽의 두께를 파악한다. 측벽이 얇으면 골문 형성시의 골삭제가 쉽지만 벽이 두꺼우면 골의 삭제부에서 상악동 점막의 확인이 곤란하다.
상악동벽의 두께는 일정하지 않다. 무치악 환자에서 치조융선까지의 거리는 5~10mm의 범위를 갖는다. 상악동 측벽의 두께는 평균 1.0~1.5㎜ 전후이며, 최소 0.2㎜에서 최대 3.9㎜로 그 차이가 크다.
또한 상악동 형태가 단순할수록 점막이 박리하기 쉽고 복잡한 형태일수록 박리가 어렵다. 다포성은 점막을 천공하지 않고 박리하기가 매우 어렵기 때문에 상악동 거상술을 시행하기가 곤란하다.

표 2-1. 상악동저에의 골이식에 의한 거상량과 이에 필요한 골량과의 관계
상악동저 거상량 (mm)필요한 이식골의 양 (㎤)50.69 (±0.46)101.90 (±0.82)154.01 (±1.41)206.14 (±1.75)

상악동 거상술과 임프란트 치료법의 타임 스케줄은 표 2-2와 같다.

표 2-2. 상악동 거상술과 임프란트 치료의 타임 스케줄
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1. 진찰 및 진단
2. 치료계획 수립
3. 상악동 거상술
4. 임프란트 1차수술(임프란트 식립)
5. 임프란트 2차수술(치유 지대치 연결)
6. 지대치의 선택과 연결, 인상채득
7. 상부구조 장착
8. 정기적인 검사